噎为噎塞,指吞咽之时梗阻不顺;嗝为格拒,指饮食不下,或食入即吐,因临床上噎常为膈的前驱,故以噎嗝并称。正如《千金方衍义》所说:“嗜之与膈,本同一气,膈证之始,靡不由噎而成。”噎嗝的发生多由忧思郁怒伤肝,或酒食不节伤脾,或亡血失精伤肾,由肝、牌、肾三脏功能失调导致,其病理产物,如气滞、痰凝、血密互结,壅滞食道致食道狭隘,饮食不下,耗阴损阳而发。本证病期较长,治疗原则当分期别论,初期以标实为主,治当祛邪为法;后期以本虚为主,治当扶正为法,同时噎嗝的治疗应始终兼顾滋阴润燥养血的原则。
西医的食道癌、贲门癌、食道贲门失弛缓症,以及部分食道炎、食逍神经官能症相当于此证。
(一)问诊要点
通过问诊及参照西医检查手段如内窥镜、上消化道X 线造影即可明确诊断。同时,应详细询问胸骨后堵闷或发噎感是否与饮食有关,以与梅核气相鉴别。梅核气与饮食无关,却与情绪有关,多因情志不和而发病;询间呕吐的时间,以与反胃相鉴别。反胃(翻胃)多为脾胃虚寒,湿浊内蕴,固失和降所致朝食暮吐,暮食朝吐。
噎嗝证以进食时噎塞或饮食不下,食入即吐为主症,故问诊中应了解吞咽困难的程度,以及呕吐物的性状。如仅有吞咽时困难,或食道干涩而痛多为阴津亏耗,津液不能上奉食道,若仅可进汤水之物,胸骨后疼痛不移则为痰瘀互结于内;若滴水不进,肢体肿浮,腹部胀大为阳气衰惫;若呕叶如赤豆汁样物为萨血内壅。
(二)分型问诊
1.痰气交阻
问诊:吞咽时梗阻,胸膈秸闷,情绪舒畅时可稍减轻,口干咽燥。
治法:开郁,化痰,润燥。方药用启膈散加味。可加瓜萎、陈皮以增强化痰作用;若津伤便秘,可加生地、白蜜以助生津润燥之力。
2.津亏热结
问诊:吞咽食物时胸骨后梗塞而痛、固体食物难以咽下,脘腹灼热嘈杂,形体逐渐涾瘦,口干咽燥,五心烦热,大便干结。
治法:养阴增液。方用五汁安中饮加味。可加沙参、石斛、生地熟地补益胃肾之阴;若大便不通,肠中燥结,可酌用大黄、甘草泻下燥屎,药中即止。
3.瘀血内结
问诊:胸膈疼痛,食不得下,食之即吐,甚至饮水亦吐,大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁,面色晦滞,形体更为消瘦,肌肤枯燥甲错。
治法:滋阴养血,破结行瘀。方用诵幽汤加味。瘀血较重者可加二七、乳香、没药、赤芍、五灵脂、蜣螂虫以祛瘀通络;若兼有痰瘀者加海藻、昆布、贝母、瓜萎以软坚化痰。如服药即吐,难于咽下,可先服玉枢丹。
4.气虚阳微
问诊:长期饮食不下、面色晄白,精神疲惫,形寒气短,泛吐清涎,面浮,足肿,腹胀。
治法:温补脾肾。补脾用补气运脾汤加味;温肾用右归丸加味。若呕吐不止,可加旋覆花、代赫石降逆止呕。
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