(一)表里同病
表证和里证在同一时期出现,称表里同病。出现的原因有两类:一类是外感病,由表证发展至兼见里证;或外感病未愈,复伤于饮食劳倦等。一类是内伤病未愈而又感外邪。
表里同病时,往往出现虚、实、寒、热等各种情况。它们之间的排列组合较为复杂。以表里与虚实或寒热分别组合而言,可见以下八种情况:
表里俱寒——里有寒而表寒外束,或外感寒邪,内伤饮食生冷等,均可引起此证。症状有头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。
表里俱热——夙有内热,又感风热之邪,可见此证。症状有发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。
表里俱虚——气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。
表里俱实——外感寒邪未解,内有痰瘀食积,可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。
表寒里热——表寒未解而里热已作,或里本有热而表受寒邪,可见此证。症状有恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦等。
表热里寒——素体阳气不足,或伤于饮食生冷,同时感受温热之邪;或少阴病,始得而发热、脉沉者,可见此证。症状有发热汗出、饮食难化、便溏溲清、舌体胖、苔稍黄等。如表热证未解,过用寒凉药以致损伤脾胃阳气亦属此类。
表虚里实——内有痰瘀食积,但卫气不固,可见此证。症状有自汗恶风、腹胀拒按、纳呆、便秘、苔厚等。
表实里虚——素体虚弱,复感外邪,可见此证。症状有恶寒发热、无汗、头痛身痛、时或腹痛、纳少或吐、自利等。
(二)寒热错杂:
寒热错杂可分为表里与上下两部分。
1.表里的寒热错杂表现为表寒里热及表热里寒(详见表里同病)。
2.上下的寒热错杂表现为上热下寒及上寒下热。
(1)上热下寒:患者在同一时间内,上部表现为热,下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热,频欲呕吐的上热证,又见腹痛喜暖,大便稀薄的下寒证,即属此类病证。
(2)上寒下热:患者在同一时间内,上部表现为寒,下部表现为热的证候。例如,胃脘冷痛,呕吐清涎,同时又兼见尿频,尿痛,小便短赤。此为寒在胃而热在膀胱之证候。《景岳全书·传忠录》说:”寒在上者,为吞酸,为膈噎,为饮食不化,为嗳腐胀哕”。”热在下者为腰足肿痛,为二便秘涩,或热痛遗精,或溲混便赤”。
上热下寒,上寒下热病因多由寒热错杂,病理为阴阳之气不相协调,或为阴盛于上,阳盛于下;或阳盛于上,阴盛于下所致。
(三)虚实夹杂:
有实证中夹有虚证,或虚证中夹有实证,以及虚实齐见的,都是虚实夹杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中,还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》说:”虚中夹实,虽通体皆现虚象,一二处独见实证,则实证反为吃紧;实中夹虚,虽通体皆现实象,一二处独见虚证,则虚证反为吃紧。景岳所谓'独处藏奸'是也”。例如:妇女干血痨证,形容憔悴,身体尩羸,肌肤甲错,五心烦热,饮食少思,一片虚象显然;但舌质紫暗,边缘有瘀点,月经停久不来,脉象涩而有力,此乃虚中夹实,治当去瘀生新。又如臌胀病久,其证腹大筋露,面色苍黄或黧黑,形瘦肢肿,饮食即胀,二便不利,舌质红绛或起刺,苔干糙黄腻,脉象濡缓或沉细弦数,这是实中夹虚,治当攻补兼施,或少攻多补。此外,还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤),强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦),治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫,需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。
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