冯文全 徐春丽 山西中医学院
王某，女，27岁。2010年8月15日就诊于山西中医学院第二中医院高建忠。自诉病起于今年4月流产后，失于调摄而致身体不适。刻下症见：腰困，背痛，脚凉，畏寒，周身憋胀。昼不精，神疲乏力；夜难寐，梦多眠差。纳食一般，大便尚调。平素易发“口疮”。舌质暗红，苔白，脉细弦。证属太阴、少阳合病，寒滞营卫。治以温经解表，调和营卫。方用麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤加减。处方：生麻黄5克，制附子6克，细辛3克，桂枝6克，赤芍10克，生甘草3克。7剂，水冲服（用免煎颗粒剂）。
8月22日二诊：服上药后，腰困、背痛明显好转，畏寒减轻，脚凉转温且微有汗出，脐周潮湿，自觉有物自内渗出。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。证属太少合病，寒滞营卫，兼有湿阻。治以温经解表，调和营卫，兼化湿邪。继用麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤加减，上方去生甘草，加生苍术10克，黄芩10克。7剂，水冲服。
药后诸证悉无，痊愈。
按：该患者周身不适，见症颇杂，似无从下手。高建忠老师抓住畏寒、足冷，从寒邪着眼，以麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤温通周身气血为先，二诊守方兼化湿邪。服药14剂，全身不适4月的症状消失。
患者病起于小产后。张景岳论“下胎断产本非仁者之事，然亦有不得已而为之者”。古人用药以水银、虻虫、水蛭之属；现代人多用手术、西药来终止妊娠。凡此诸法，不惟伤胎，且伤母矣。小产后，最易损伤母体的冲、任二脉，而这种损伤，非普通的伤损气血、脏腑可比。故前人告诫“半产，不可轻视，将养十倍于正产也”。
首诊辨证，以小产后，阳气虚羸，寒邪留滞于经络，致周身阳气流通障碍，而有腰困、背痛、脚凉、畏寒、周身憋胀之感。神疲乏力、入夜难寐皆阳气不展之故。治以温通太少，调和营卫为先。方用麻黄附子细辛汤合桂枝加附子汤加减。二诊时诸证减轻，随阳气通达一分，则寒邪退却一分。脚凉转温且有微微汗出，脐周亦有湿物渗出感，苔由白转为薄腻，脉兼缓象。此若东北酷寒之地，是冬则水冰地坼，万物刚强；至春得阳气温煦，冰融成水，水润湿土，此热蒸寒化之象。人受气于天地，寒化之后，自有湿现。故继用前并佐苍术、黄芩祛湿为法。七剂之后，阳气复，营卫调，湿气化。
麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”《伤寒论》是以治疗外感病的思维构建的，而该患者显然非外感病。那么将此方广用于内伤病，该从何立论？
从外感立论，此方以温经解表为旨；从内伤立论，该方则以温通太少为法。如何体现是温通而非解表？剂量。原方麻黄、细辛均2两，附子1枚。而在高建忠老师的笔下，活用于内伤病之后，麻黄细辛附子汤已非原方，麻黄、细辛均为3克，附子9克。因为既然本案患者非外感表证，就不需要用大剂来解表，只取小剂以温通为意。
桂枝加附子汤见于《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤于此处同样由治外感的“扶阳解表”之剂，活用为治内伤的“扶阳气、调营卫”之品。综合患者的症状，似乎更多地表现为肢体经络、营卫的阳气不畅。原文治“汗漏不止”，而此处与麻黄细辛附子汤合方。或问，“汗漏不止”可用麻黄？答：不可用，依刘渡舟先生之说，“桂枝加附子汤与麻黄附子细辛汤证的区别，则是在于汗之有无”。可见，二方一是治有汗，一是治无汗。然此案患者并无“汗漏不止”或“无汗”的表现，而上述的有汗和无汗仅适用于从外感立论时。
二诊去甘草加苍术、黄芩，均为祛湿而设。去甘草，恐其助湿。加苍术、黄芩者，盖因此湿尚无确凿之据，辨其属寒属热。临证之时，若此，则寒热并用是符合临床的。王好古在《东垣先生此事难知》中写道：“麻黄附子细辛汤，体沉加防己、苍术，乃胜湿也。”防己性寒，苍术性温，此案之中，但以黄芩易防己而已。
学习本案，深感对于外感、内伤之辨，当存乎方士之心。对于经方体系的运用，辨清外感、内伤为第一要务。
来源：中医世家必佑健康