高建忠 山西中医学院第二中医院
《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对这一条的理解，历代医家有去桂、去芍之争。对于这种问题，在对中医经典的研习中随处可见。我们无法起古人于地下一问究竟，于是出现了长期的争鸣。后世学者往往从不同角度进行解读，并且多能自圆其说。对于这样的情况，笔者认为，除了对后世解读进行正误判断、取舍外，还应该有另一种态度，就是接纳。对于上述问题，接纳去桂、去芍这两个方证，也许是对该条文最好的解读。
桂枝去桂加茯苓白术汤，从方药组成来看，茯苓、白术并用，在《伤寒论》中多是为饮停心下而设。桂枝汤为太阳病中风而设，以桂枝为解肌主药。芍药与桂枝相伍，有调和营卫之功。如果去掉桂枝，芍药与茯苓、白术相伍，该方就不具有治疗“太阳中风”功能，而是以治疗饮停心下证为主。也就是说，此方证的核心在于“心下满微痛，小便不利”。由于里饮内停，导致表气不和，因此伴见“头项强痛，翕翕发热，无汗。”
如果是桂枝去芍加茯苓白术汤，则仍然是治疗“太阳中风”之方，只是所治疗之证已不是单纯的桂枝汤证，而是在“头项强痛，翕翕发热，无汗”的基础上，出现了“心下满微痛，小便不利”这一兼证，即饮停心下证。这时候治疗单用桂枝汤是无效的，需要兼治里邪，即需要“去芍加茯苓白术”。
临证时，上述两种证型都可以见到，两证型都属表里同病，只是前者重在里饮停滞，后者重在表气不和。如果不局限于“太阳病”和“水饮”，我们会发现临床上急性发热类病变以表里同病最为多见。那么，应该表里先后治疗还是表里同时治疗呢？如果表里同治，应该侧重于治表还是治里呢？还有，里邪是痰、饮、水、湿、气滞、血瘀、食积、燥屎等等中的哪一种，或是哪几种？这对辨证治疗的精准度提出了更高的要求。
曾治疗一位急性扁桃体炎患者，高热，恶寒，无汗，咽痛，头身疼痛，大便不行，舌红苔黄，脉浮数有力。投大青龙汤1剂，汗出而热不退。转投白虎汤合大承气汤1剂，大便泻下而愈。此案为典型的表里同病，服药2剂而愈，疗效也算快捷，但笔者诊后思考，有没有可能辨证更精细些，用方更到位些，两步合作一步，1剂而愈呢？这种可能性是存在的。
笔者认为，我们现在读到的《伤寒论》，不是一个人思想与经验的体现，而是先圣后贤们共同的杰作。因此，对一名中医来说，理性接纳诸位后贤的思想也应算是对经典的一种学习。对《伤寒论》第28条两种不同的解读，也许会让我们临证时更具“理性”，面对复杂性病变更善于思考，辨证处方也更精细些。
来源：中医世家必佑健康