宋金时期,舌诊已越来越多地引起医家的重视,如朱肱在《活人书》中说:“背恶寒有两证,三阳合病背恶寒者,口中不仁,口燥舌千也。少阴病背恶寒者,口中和也,以此别之。”前者属热证,后者属寒证,是以口干舌燥之有无来分辨热证和寒证。钱乙在《小儿药证直诀》里提出“弄舌”这一舌态。他说:“脾脏微热,令舌络微紧,时时舒舌,治之勿用玲药及下之,大病未已,弄舌者凶。”弄舌主热板动风,或正气欲绝之候。尤见钱氏对舌诊的观察非常仔细。
郭雍著《伤寒补亡论》中指出,舌苔干燥,皆是热郓伤津的表现。他说:“胸中烦躁,心中懊侬,舌上燥渴,脉沉滑者,皆热证也。”又说:“病人口燥,舌干丽渴,其脉尺寸俱沉者,少阴受病也。”又说:“厥阴经紧则引舌与卵,故舌卷而囊缩;若缓则舌萎,声不得前。”郭雍不但将舌的不同变化作为鉴别证候的虚实寒热的重要方法之一,并将舌诊与脉诊结合起来,使脉舌统一。李东垣从脾胃论的观点,反复提出舌诊与脾胃的关系,如指出饮食不节,可以引起舌干燥;肝气横逆克伐脾胃亦能引起舌干燥,脾阳不提也可以弓起舌干,虽热同是“舌干”,但可以出现在不同的证燥之中,临床上需要细心鉴别,在客观上起到了强调综合分析辨证的重要意义。
元代出现了第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》,形成舌诊发展的新阶段。敖氏有舌诀十二首,原书已佚,敖氏何许人亦无从查考。现传世之书为杜清碧修改本。杜氏于元至正年间,刊行《敖氏伤寒金镜录》,杜氏以敖氏原十二舌为基础,“犹恐未,复作二十四图”,计辨舌三十六法。杜氏认为此书有“推源寻流,实可决生死之妙也”。明代著名医家薛已亦说:“元敖氏辨舌三十六法,传变吉凶,深为元妙。”又说:“旧有《敖氏金镜录》一篇,专以舌色视病,既图其状,复著其情,而后别其方药,开卷照然,一览具在,虽不期乎仲景之书,而自悉合乎仲景之道,可谓深丽通.约丽要者矣,予昔承乏留都,尝刻之太医官舍,本皆绘以五彩,恐其久而色渝,而致谬误,乃分注其色于上,使人得以意会焉,逆命工登梓,名之日《外伤金镜录》。”又说:“人之一身,皆受生于天,心名天君,故脉为此身之主。舌乃心之苗,凡身之病,岂有不见于此者,尚何内外之间哉,特患人之不化耳。”薛氏不但为舌诊找到了理论根提,于伤寒及其他内外科疾病皆能反映于舌,因此认为《金镜录》不独应用于伤寒,亦能将其扩大应用于其他疾病。
明代陈楠对《金镜录》提为推崇,并认为“脉理玄妙,形但难辨”,所以庸医不易掌提,因此杀人,极力推祟本书,并广为传播。他说:“元若敖氏,抱独见之明,著《金镜录》一书,只以舌证,不以脉辨,其法浅而易知,试而辄效,诚千载不偶之秘书也,予在南部,偶得此书,深珍重之,后会付宪笃齐汤公,出是编示之,提称其善,已命工梓行会稽郡矣,以广其传云。”陈氏重舌轻脉来免失偏。卢复认为此书局限于伤寒不够全面,他说:“敖氏不知何许人,有舌法十二首,以验伤寒表里,杜清碧又增定焉,薛立斋再加润色,流行于世,卷佚单薄,虽传不能久存也。此法大裨伤寒家,乃识伤寒之镜法,人身伤寒,气从同类,则肾水有余,而凌犯心火矣,所谓人伤于寒,则为病热者此也,故色见徵于心之苗,茁者,其舌也,欲辨内外风寒者,非舌不可为据。敖与杜虽能传之,但尚未达其所以然,丽予姑妄拟之如此。伤寒侬视舌识病,则风、暑、湿恐亦有定法,当俟后之作者。”
《金镜录》的出现,对于祖国医学的舌诊学来说,是一块里程碑,尽管其中存在不少缺点,尤其单纯以舌辨证,失于片面,所列方剂,多出于《伤寒论》,亦有牵强附会,过于呆板之弊,但它开拓舌诊专著之先河,对以后舌诊学的发展起到了推进作用,对于以“平脉辨证”为经典方法的诊法,亦是一个冲击。《金镜录》虽然对“平脉辨证”的经典方法进行了冲击,但在很长时间并未能引起多大反响,在长达200年的时间,未能受到医家的应有重视。其主要原因是因为千余年来,张仲景“平脉辨证”的经典方法的诊法,一直占领着统治地位,历代医家将其奉为龟鉴,凡不尊仲景之法者,皆祖为离经叛道,在这种伤寒一统天下的情况下,敖氏之说就很难引起人们的重视,《金镜录》亦就很难广为流传。一直到明代嘉靖年间《金镜录》才被薛已偶然发现,并祖力推崇,从新刊行。但薛氏只推崇他认为“与仲景钤法典旨同者”的部分,面他认为,于伤寒家多有不切”的部分并不推崇。其次《金镜录》每列一舌,后附方药,其方多出于《伤寒论》,只以舌辨证,全然没有仲景辨证的观点,方法过于死板,亦难为伤寒家所接受。再者《余镜录》舌与苔的配合形式亦多不切合实际,临床实用价值不高,如文中白苔舌“舌见白苔滑者,邪初人里也,丹田有热,胸中有寒,乃少阳半表半里之证,宜用小柴胡汤,栀子豉汤治之”。舌苔白滑乃为表证挟湿之证,而决非是上寒下热证。
由于以上种种原因,舌诊学的发展一直较为缓慢,其转折点是从明代开始,到清代湿热学说的兴起,舌诊学的发展始进入了余盛时期。
明清以后,舌诊学得到广泛的应用和全面的发展,尤其清代温热学说的兴起,对舌诊的重视和研究远远超过了脉学,舌诊论著,层出不究,甚至轻脉重舌者,亦不乏其人,如薛生白说“湿热之症,脉无定体,或洪或缓,或伏或细。各陡证见,不拘一格,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。”从中可以看出对舌诊的重视程度。这一时期主要的舌诊著作有:明末申斗垣的《伤寒观舌心法》:本书在《伤寒金镜录》的基础上,发展为一百三十七舌,集明代以前舌诊之大成。清初张诞先著《伤寒舌鉴》,在《伤寒观舌心法》的基础上,增损为一百二十图,分为白、黑、黄、灰、红、紫、霉酱、蓝等八类,每类除总论外,各种图形均有说明,以舌辨证,简明扼要。后傅松元又在《敖氏伤寒金镜录》、《伤寒观舌心法》、《伤寒舌鉴》及叶天士观舌法的基础上,视括伤寒、湿病、杂病各种验舌方法,编著《舌胎统志》。他以舌色为靖,分为枯白、淡白、淡红、正红、绛、紫、青、黑八门,每一种舌插人各种舌苔,以做为临床辨证的依据。他说:“余尝历览《金镜录》之三十六图,《观舌心法》之百有三十七图,张诞先《伤寒舌鉴》之百二十图,叶天士湿证舌辨之做百言,虽议论颇详,惜只辨于伤寒之门,绝不与杂证同谈,不知杂证在里之邪,昭昭于舌上者,也复不少,然则采伤寒门之捷径,以补杂证中之妙用,又岂不可!因作《舌胎槐志》,缵伤寒之傍门,开杂证之便道,汇成一书,以公同志。”又有刘以仁编《活人心法》内有蜀人王文选《舌鉴》一卷,集《伤寒金镜录》三十六舌、张诞先一百二十舌、段正谊《湿疫论》十三舌靖损为一百四十九舌,对舌诊辨证经验颇有补充。梁特岩十分推崇张诞先之《伤寒舌鉴》,欲求未获,而仅得王文选之《舌鉴》,他认为《舌鉴》有几点不妥:
1、太拘执五行,以色之生克来判断疾病的轻重生死,不妥;
2、拘执伤寒日数,不知疾病有千变万化,安能拘执古法;
3、只以舌色辨伤寒,而不知辨种种杂证。
因此他将王氏《舌鉴》原文逐条加以辨证,并增加了杂证的辨舌方法,编著《舌鉴辨正》,卷首冠以全舌分经图,并附绘图一百四十九幅,颇为领细。近年来出版的还有刘恒瑞的《察舌辨证新法》,主要论述了白、黄、黑三种舌苔的辨证方法,并论及舌苔变化的吉凶和苔之真退假退,瑞论结合实际,颇能指导临床。曹炳章的《彩图辨舌指南》,广集古今中外有关舌苔文献编辑而成,并绘有彩图一百二十二幅,墨图六幅,以现代医学之解剖、组织、生理学的观点,阐述祖国医学舌诊的原理,集历代舌诊精华于一书,是学习和研究舌诊的重要参考书。
杨云峰的《临证验舌法》以舌质与舌苔的形色——浮、胖、坚、敛、干、燥、滑、润、黑、白、青、黄来分析病情的阴阳虚实,辨证论治,颇能切合实际。邱骏声的《国医舌诊学》是综述性质的舌诊书。方仁渊的《舌苔歌》、陈景歧的《辨舌入门》、缪宏仁的《舌诊学》、何舒的《舌诊问答》等,皆通俗易懂,对初学入门者,颇较适宜。历代有关舌诊的论述还见于李楗的《医学入门》、王肯堂的《证治准绳》、何梦瑶的《医碥》、张介宾的《景岳垒书》、陈士铎的《石宜秘录》、胡玉海的《伤寒一书》、林之翰的《四诊抉微》、张石顽的《伤寒绪论》、叶天士的《温热论》《石芾南的《医原>、吴坤安的《伤寒指掌》、章楠的《伤寒论本旨》、王孟英的《温热经纬》、汪宏的《望诊遵经》、周学海的《周氏医学丛书》等各种书中,皆有精辟的见解和独到之处。尤其是叶天士对于温热病的验舌,言简意赅,对于指导临床治疗温热病有极其重要的意义。
解放以后,众多热爱祖国医学的人,对祖国医学这一伟大宝库进行挖掘整理,舌诊学得到进一步的发展,他们学习先贤的经验,结合临床观察,进行客观分析,并运用现代医学科学技术,做了大量的研究工作,实事证明,舌诊在反应机体内的生理病理变化,指导临床辨证论治,确有科学的根据和独特的意义,有关的文献资料不下百数十篇,60年代北京中医学院编撰的《中医舌诊》,是根据祖国医学的理论,总结历代舌诊学的成就,以舌质舌苔为纲,以舌体、舌色、苔质、苔色为目,及舌与苔的结合,系统地将诊察舌苔的知识,简明扼要地予以阐述,自出版以来,受到广大读者的欢迎。1976年再版时又做了必要的修改,增加了有关的现代医学内容,是解放以来一部较好的舌诊专著。
还应特别指出的是,一部分热爱祖国医学的西医同道,对于祖国医学的舌诊学亦做出了重大的贡献,有关的研究文章各种期刊披露极多,其中尤以上海陈泽林、陈梅芳氏于1963年著刊的《舌诊研究》最为突出,此书广博中外学者有关文献,运用现代科学仪器,采用现代科研成果,对舌质、舌苔进行了大量的研究工作,应用现代医学的解剖学、组织学、生理学、生物化学等知识,阐述各类舌象的形成机制,在系统整理先贤对各种舌象的分类及临床意义的基础上,结合自己的实际观察,进行认真的分析研究,对每一类病理舌象都提出几种简明扼要的临床辨证意义,并附有各种舌象彩图80余幅。书中贯彻中西医结合精神,理论联
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