小儿水肿的问诊

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水肿是由于体内水液潴留,泛溢肌肤而引起的以肌肤浮肿,小便短少为主症的疾患。本病的发生,外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵,内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。水肿有阳水、阴水的不同,由于风邪外侵,内传于肺,或疮毒入侵,内归肺脾,多见于阳水;如阳水日久,肺脾气虚,或患儿禀赋不足,脾肾素虚,多见于阴水。不论阳水或阴水,其病变均主要在肺脾肾三脏。《诸病源候论》指出:“小儿肿满,由将养不调,肾脾二脏俱虚也,肾主水,其气下通于阴,脾主土,候肌肉而克水,肾虚不能传其水液,脾虚不能克制于水,故水气流溢于肌肤,故令肿满。”对水肿的治疗,应根据发病的缓急、病程的长短、水肿的程度,辨其表里,审其虚实,急则治标,缓则治本,主要治法有发汗、利尿、清热、养阴、益气、健脾、温肾等,需根据病情选用。

西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等以水肿为主的疾患,均属本证范畴。

(一)问诊要点

本病以水肿为主症,问诊应围绕水肿发生的原因、水肿先起部位,病程的长短、小便的多少以及伴随症状,首先分清阴水和阳水。对阳水要辨明是风盛还是湿盛,对阴水要辨明病变主要脏腑。注意与肿胀、鼓胀所出现的浮肿相鉴别。

阳水多由外感所致,起病较急,病程一般较短,浮肿多由眼睑开始,渐及全身,常伴有血尿;阴水多由内伤引起,起病绥慢,病程一般较长,浮肿多以下肢严重,常伴全身虚弱证候。眼睑及颜面浮肿较甚者,病在肺,兼有肺系症状;下肢浮肿较甚者,病在脾,兼有脾湿症状;腰腹以下肿甚,兼有畏寒、腰酸等症状,病多在脾肾。

(二)常证分型问诊

1.风水相搏

问诊:水肿多从眼睑开始,继而四肢,甚则全身浮肿,来势迅速,皮肤光亮,小便短少,或有血尿,并有发热恶风,咳嗽等表证。

治法:疏风宣肺,利水消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤。有血尿者加小蓟、白茅根、藕节等以清热止血。

2.湿热内侵

问诊:面目及全身浮肿,肿势不甚,尿少而黄,甚至血尿,或伴发热,头痛,身重。

治法:清热解毒。利湿消肿。方用三妙丸合导赤散。

3.脾虚温困

问诊:四肢浮肿,小便短少,肢冷神倦,疲乏无力,食少纳呆。大便溏薄。

治法:健脾益气,利湿消肿。方用参芩白术散合五皮饮。

4.脾肾阳虚

问诊:全身浮钟,腰以下为甚,或伴腹水,小便短少,大便溏薄,形寒肢冷,食少纳呆,倦怠乏力,腹满而胀。

治法:温补脾肾,利水消肿。方用真武汤或济生肾气丸。

(三)变证分型问诊

1.水凌心肺

问诊:全身浮肿,尿量减少,心悸胸闷,不能平卧,烦躁不安,咳嗽气急。

治法:泻肺逐水,温阳扶正。方用已椒苈黄丸合参附汤。

2.邪陷心肝

问诊:全身浮肿,尿少而黄,头痛眩晕,视物不清,烦躁不安,甚或抽搐。

治法:平肝潜阳,泄肝清热。方用龙胆泻肝汤。抽搐加钩藤、石决明,神志不清加服安宫牛黄丸。

3.水毒内闭

问诊:全身浮肿,尿少或尿闭,恶心呕吐,头痛头晕,甚或昏迷。

治法:辛开苦降,辟秽解毒。方用温胆汤合附子泻心汤。呕吐甚者加股玉枢丹,出现痉厥加服紫雪丹。

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