(一)寒热真假:当疾病发展到寒极或热极的时候,有时会出现与疾病本质相反的一些假象,如”寒极似热”即为真寒假热;”热极似寒”即为真热假寒。
1、真寒假热:是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上或格越于外,亦称戴阳证、阴盛格阳证。其临床表现既有四肢厥冷,下利清谷、小便清长,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴,脉大的热象,但面虽赤,仅颧红如妆,时隐时现,与热证之满面通红不同,身虽热而反欲盖衣被,或自感烦热而胸腹必无灼热,下肢必厥冷,口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮,与热证之渴喜冷饮不同,脉虽浮大但按之必无力,与热证之脉洪大有力不同,由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。
2、真热假寒:是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理 为邪热内盛,阳气郁闭于内而不能外达,致四肢厥冷,且热越盛肢厥越严重,即所谓“热深厥亦深”亦称阳盛格阴证。其临床表现:高热烦渴饮冷,口鼻气热,咽干口臭,甚则神昏谵语,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉数有力等一派热证,但又会出现四肢厥冷、脉沉的寒象。虽肢冷而不恶寒、反恶热,且胸腹必灼热,脉虽沉但必数而有力,由此可以判定肢冷、脉沉均为假寒。
真假寒热辨别要点:1.了解疾病发展全过程,一般情况下假象多出现在疾病的后期,而真象多始终贯穿疾病全过程。2.假象的出现,多在四肢 、皮肤和面色方面,而脏腑、气血、津液等方面的内在表现,是如实地反映了疾病的本质,故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。3.假象毕竟和真象不同,如假热之面赤,是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现,而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷,而胸腹部却是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身踡卧,欲得衣被。
(二)虚实真假:当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时,有时会出现真假疑似的情况,即所谓”至虚有盛候”、”大实有羸状”。
1.真虚假实:极虚之病,可能出现虚假的实证表现。《顾氏医镜》:“心下痞痛,按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而不得食,气不舒,便不利,是至虚有盛候。”这是一例久病脾虚腹胀的病例,当虚到极点时,会出现胀满拒食,胸闷气逆,大便不畅等实证症状。但此腹胀不似实证之不减,会时胀时减 ;腹胀满必不拒按,或按之痛减,或按之软,这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱;大便虽闭但腹部不硬,且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻,故此胀为假实。这 些假实之症,实因正气虚甚,气机不运所致。
2.真实假虚:即大实之证,可能会出现虚假的虚证表现。《顾氏医镜》:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动,或眩晕昏花,或泄泻不实,是大实有羸状”。这是一侧腹部有实邪积聚之病例,严重时会出现虚假的虚象。虽默默不语但语必声高有力,不同于虚证之语声低微。少气懒言 ,虽不欲动,但动辄有力、动之反舒,不似虚证,动则加剧;虽泄泻不实,但泻后多感腹部反舒,不似虚证,泄后更加神倦无力;而且脉必有力,舌质苍老,舌苔厚腻。故其静然少动等均为假 虚之象,其机理是实邪壅盛,阻遏气机,而外呈不足之象。
虚实真假辨别要点:虚实真假总的关键所在,古人多以脉象为根据,如张景岳说:”虚实之要,莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者,方是真实证;似有力、似有神者,便是假实证。”李士材主张以沉候分真假,兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说:”大概证既不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沉候。彼假证之发现,皆在表也,故浮取而脉亦假焉;真证之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真,犹未敢恃,更察禀之厚薄,证之新久,医之误否,夫然后济以汤丸,可以十全。”
杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说:”证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌。果系实证,则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火,则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者,而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者,而尚得谓之实火哉?”(《古今医案按》)
总的来说,辨别虚实真假,应注意下述几点:
1.脉象的有力无力,有神无神;浮候如何,沉候如何。尤以沉取之象为真谛。
2.舌质的嫩胖与苍老,舌苔的厚腻与否。
3.言语发声的高亮与低怯。
4.病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。
上述四点,是辨别真假虚实的要点。此外,还要注意在证候群中的可疑症状与”独处藏奸”的症状,则虚实真假更无遁形了。
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