也说“阴中求阳,阳中求阴”

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王四平 河北医科大学中医学院

近读本报2009年10月28日第四版王玉生、董秀文先生的“论‘阴中求阳’、‘阳中求阴’”一文,有所启发,但感觉未将“阴中求阳,阳中求阴”的涵义和适应证阐释清晰。

大家知道,阳偏衰和阴偏衰为临床常见病证,对其治疗亦有明确规定:阳偏衰采用“益火之源,以消阴翳”即“阳病治阴”;阴偏衰采用“壮水之主,以制阳光”即“阴病治阳”。但是为什么张景岳根据阴阳互根的原理,又提出“阴中求阳”和“阳中求阴”的治疗原则?并指出“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭”、“此阴阳相济之妙也”?

首先应该知道何谓“阴中求阳,阳中求阴”?五版《中医基础理论》教材称“‘阴中求阳’即补阴时适当补阳药;‘阳中求阴’即补阳时适当补阴药”。六版《中医基础理论》教材论述为“根据阴阳互根的原理,治疗阳偏衰时,在扶阳剂中适当佐用滋阴药,使‘阳得阴助而生化无穷’,称为阴中求阳。治疗阴偏衰时,在滋阴剂中适当佐用扶阳药,使‘阴得阳生而泉源不竭’,称为阳中求阴。”21世纪《中医基础理论》教材解释为:“根据阴阳互根的原理,临床治疗阴虚证时,在滋阴剂中适当佐以补阳药,即所谓阳中求阴。治疗阳虚证时,在助阳剂中适当佐以滋阴药,即所谓阴中求阳。”虽然不同的版本对“阴中求阳”、“阳中求阴”的文字论述有所不同,但其基本含义是一致的。即“阴中求阳”为:在大量的补阴药中,佐以少量的温阳药,用于阴扁衰证;“阳中求阴”为:在大量的补阳药中,佐以少量的滋阴药,用于阳偏衰证。

事实是这样吗?“阳中求阴”的代表方剂为左归丸,其药物组成为:大怀熟地八两,山药(炒)四两,山茱萸四两,龟板(切碎炒珠)四两,川牛膝(酒洗,蒸熟)三两,鹿角胶(敲碎,炒珠)二两,菟丝子(制熟)三两,枸杞子三两,上先将熟地杵膏,加炼蜜和丸桐子大,每食前用滚白汤送下百余丸。方中补肾阴的药物量与补肾阳的药物量比为23:5,符合以上规律,即:在大量的补阴药中,佐以少量的温阳药。但是,“阴中求阳”的代表方剂右归饮和右归丸则不符合以上规律。右归饮的药物组成为:熟地,自二三钱加至一二两,随轻重用之,山药(炒)二钱,山茱萸一钱五分(凡吞酸畏酸者当少用之),炙甘草一钱,枸杞二钱,杜仲(姜汤炒)二钱,肉桂,自一钱用至二钱,制附子随意用之至三钱止,水二钟,煎七八分,食远温服。右归丸的药物组成为:大怀熟地八两,山药(炒)四两,山茱萸(微炒)二两,枸杞(微炒)四两,鹿角胶(炒珠)四两,菟丝子(制熟)四两,杜仲(淡姜汤炒)四两,当归三两(便溏者勿用之),大附子自二两加至六两(因人而用),肉桂自二两渐加至四两(因人而用),上丸法如前,或丸如弹子大,每日须服二三丸,以滚白汤送下,则效速更妙。从补阳药和滋阴的药量比可以看出,右归饮中补阳药与补阴药比为11:15(药量变动的取其中间量),右归丸中补阳药与补阴药比为19:21(药量变动的取其中间量)。并非补阳药远远大于补阴药,而是补阳与补阴的总药量大体相当,而且滋阴药略高于补阳药,与教材的论述不同。可见,教材的论述值得商榷。

为什么“阴中求阳”不能用大量的补肾阳药呢?这与张景岳用药特点有关。张景岳对肾阴虚不是单纯育阴,而用育阴以涵阳,所育之阴,是含生生之生气之阴,同样对于肾阳虚也不单是温阳,而是在培阴基础上,也就是说虽是补肾阳,但不是单纯地温阳补阳,以防单用温燥之药而劫伤真阴,而是根据“阴为阳之基”的原理,即欲扶助人体之阳气,必须从人体之阴精入手。具体地说,是在温补肾阳之时,以填精补髓,滋养阴精的药物为主为早,配合温阳化气之品,而达到阴阳相偶,化生阳气的综合作用。如此配伍,在人体所产生的阳气,是有化生基础的阳气,是阳中含阴、阴中含阳的阳气,是人体正常生理状态下“阴阳不可分”的生理性阳气,这既体现了张景岳重视真阴的思想,又体现了其深得阴能生阳之妙理。张景岳“补肾之法,真阴为本;育阴之用,涵阳为度;扶阳之妙,培阴生阳。”同样,张仲景的肾气丸,在大量滋阴药中加入少量的补阳药,最终达到补肾阳、补肾气的目的。正如《医宗金鉴》所言:“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。”可见,在阴中求阳中,温阳药并非远远大于滋阴药,而是大体相当,并且滋阴药略大于温阳药。

“阳中求阴”是否用于阴虚证呢?“阴中求阳”是否用于阳虚证呢?非也。加减复脉汤为补阴之总司,何以无补阳药?再如增液汤、百合固金汤等诸多补阴方中,皆未配以阳药,何也?治疗阳虚证之四逆汤、附子汤等皆为阳药,何以不加滋阴药?盖阳虚者应补阳,阴虚者该滋阴。正如张景岳在《补略》中论述道:“故凡阳虚多寒者,宜补以甘温,而清润之品非所宜;阴虚多热者,宜补以甘凉,而辛燥之类不可用。”

那么,“阳中求阴”、“阴中求阳”的适应证为何?笔者认为,应为阴损及阳和阳损及阴。张景岳创立“阳中求阴”、“阴中求阳”的治则,是在补肾中所采用,在补肾阳、肾阴中发明,只有肾的阴阳失调,方可应用。肾阴和肾阳为五脏阴阳的根本,任何脏腑阴阳的虚衰,日久都会引起肾阴或肾阳的不足,临床上称之为“久病及肾”。所以,无论人体任何部位的阴虚或阳虚,日久皆会导致肾阴或肾阳的不足,最终导致阴损及阳或阳损及阴。正如21世纪《中医基础理论》教材所言,“由于肾藏精气,内寓真阴真阳,为全身阳气、阴液之根本,所以无论阴虚或阳虚,多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下,才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。”

笔者认为,阳中求阴是在大量的补阴中,佐以少量的温阳药,适用于阴损及阳。阴中求阳是补阳药和滋阴药的药物量应基本一致,或滋阴药的药量略高于温阳药,目的是补阴生阳,适用于阳损及阴。

来源:中医世家必佑健康

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