寒热,是疾病过程中十分常见的症状,也是问诊内容的重点之一。寒即怕冷,热即发热。根据病人怕冷的不同特点,寒又有恶寒、恶风与畏寒之分,凡病人有寒冷之感,虽加衣被,近火取暖而寒冷仍不解者,称为恶寒;若病人怕冷较轻微,遇风觉冷,无风而寒冷轻微,称为恶风,若病人怕冷,经加衣被或近火取暖后寒冷感觉即可消失,称为畏寒。发热既是指病人体温升高的客观体征,又包括病人主观感觉发热,但体温基本正常者,还包括病人全身或局部发热者,如五心烦热、骨蒸劳热等。
寒热症状产生的机理.主要取决于病邪的性质及机体阴阳盛衰情况。寒为阴邪,其性清冷,易伤阳气,当机体感受寒邪时,阴寒内盛,则见寒象。热为阳邪,其性炎热,易伤阴液,当机体感受热邪时,阳亢阴耗,则见发热。当各种原因导致的内伤杂病,导致机体阴阳失调时,也常见有寒热症状。阳亢可见有发热,阴盛可见有恶寒.阳气不足而阴偏盛,也可有畏寒,阴液不足而致阳气偏盛,则虚热内生。正如《素问·调经论》说:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”
问寒热的要点,首先是间病人有无寒热的症状,以及是寒热并见,还是寒热独见,应进一步询问寒热出现的时间、特点、轻重、持续时间长短及其兼症等情况。寒热的临床表现常有以下四种情况,即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
(一)恶寒发热
恶寒发热是指恶寒与发热同时出现。它是外感表证的主要症状之一。恶寒发热的产生机理,是外感表证初起,外邪袭表,损伤卫阳,肌表失于温煦而恶寒;外邪束表,卫阳郁遏不得宣发,则郁而发热。所以,外感表证常常恶寒与发热同时并见。俗话说:“有一分寒热,便有一分表证”,即是此意。
表证恶寒发热的特点,一是恶寒与发热并见,二是其发热持续而不间断。由于感受外邪的性质不同,其寒热症状亦有轻重不同的表现,临床根据寒热的孰轻孰重及其兼症的不同,可以判断表证的性质。一般有以下三种类型:
1.恶寒重,发热轻
病人自觉恶寒明显,有轻度发热,兼有头身疼痛,无汗,脉浮紧等症,为表寒证。是外感寒邪所致。因寒为阴邪,束表伤阳,故恶寒明显。
2.发热重,恶寒轻
病人感觉发热较重,而有轻微怕冷,常兼口微渴,咽痛,微汗,脉浮数等症,为表热证。是外感风热所致。因风热为阳邪,易致阳盛,故发热重。
3.发热轻,恶风
病人发热较轻微,亦有遇风怕冷之感,多兼自汗,脉浮缓等症,为太阳中风证,亦称伤风表证。是外感风邪所致。因风性开泄,使玄府开张,故自汗恶风。
此外,表证寒热的轻重,不仅与病邪性质有关,而且与感邪的轻重和正气的盛衰也密切相关。一般而言,邪正俱盛者,恶寒与发热俱重;邪轻正衰者,恶寒与发热均较轻;邪盛正衰者,多为恶寒重而发热轻。因此,注意区分寒热的轻重程度,不仅有助于判断疾病的性质,还可以推测邪正之盛衰。
(二)但寒不热
但寒不热,是指病人只有怕冷的感觉,而无发热。它可见于外感病初起尚未发热之时,或者寒邪直中脏腑经络,以及内伤虚证等,根据病人怕冷感觉的不同特点,临床又分别称为恶寒、恶风、寒战、畏寒等。
1.恶寒
多为外感病初起,卫气不能外达,肌表失其温煦而恶寒,卫阳虽受阻但尚未集聚化热。可见外感病的初期是以恶寒为主,所以古人又说“有一分寒热,便有一分表证。”
2.恶风
多为外感风邪所致,风邪在表,卫分受损,故遇风有冷感而避之可缓。风性开泄,故有自汗,脉浮缓等,均为风邪伤表所致。
3.寒战
病人恶寒的同时伴有战栗,称为寒战,是恶寒之甚者,其病机病性与恶寒相同。
在外感病中,恶寒、恶风、寒战是恶寒轻重的三个不同等级,三者名称虽异,实质则同,皆属恶寒,只是轻重程度不同而已。恶风,当为外感轻证微恶寒之意;寒战,乃属恶寒之童者,故古人称“轻则恶风,霞则寒战”。
应该注意,外感病中恶风、恶寒,寒战症状独立存在的时间很短,很快就会出现发热的症状,成为寒热并见。了解这些,对于掌握外感疾病的规律和进程有一定的帮助。
4.畏寒
多见于里寒证。其产生原因,一是素体阳虚,肌表失于温煦而畏寒;二是脏腑之气内虚,寒邪乘虚直中于脏腑,阳气被伤,郁遏不能外达而畏寒。临床可见于以下两种情况:
(1) 久病体弱畏寒:兼见肢冷蜷卧,面色苍白,喜厚衣向火,或下利清谷,小便清长,舌淡胖,苔白,脉迟无力等,属于虚寒证。为久病阳气虚衰,失于温煦所致。
(2) 新病畏寒:可兼病处冷痛,疼痛较剧,或兼呕吐,肠鸣泄泻,肢冷不仁,舌淡苔白,脉沉迟或弦紧,属于实寒证。乃寒邪直中脏腑,损伤阳气所致。
(三)但热不寒
但热不寒,是病人只觉发热而无怕冷感觉,多见于里热证。由丁热势轻重、时间长短及其变化规律不同,临床上有壮热、潮热、低热之分,发热的病机较为复杂,它是机体对病邪的一种全身性反应。长期发热,可以消耗正气,损害机体,严重者可以引起不良后果,外感病出现但热不寒的表现,是外邪入里的标志。
1.壮热
病人高热持续不退(体温在39℃以上),不恶寒但恶热,称为壮热。常兼面赤,大汗,烦渴饮冷,舌红,苔黄少津,脉洪大,壮热多起病急骤,为风寒之邪入里化热,或温热之邪内传于里,正盛邪实,里热炽盛,属典型的里实热证,例如伤寒阳明经证和温病气分证,即以壮热为主要持征。
2.潮热
病人定时发热或定时热甚,有一定规律,如潮沙之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热,根据发热出现的时间、特点及病机,可分为以下三种情况:
(1) 阳明潮热:亦称日哺潮热。是以日哺之时(日哺为申时,即下午3~5时)发热或热势加剧为特点,热势较高,热退不净。同时伴有腹满硬痛,拒按,大便秘结,舌苔黄燥或焦黄,或有芒刺,脉象沉实,甚则谵语。是由于热邪蕴结阳明胃肠,燥屎内结所致。由于阳明经气旺于日哺之时,邪热内结阳明,每当H 哺之时,正邪交争而发热加剧,故此种潮热是辨阳明腑实证的重要依据,而名曰阳明潮热。
(2) 湿温潮热:见于温病中的湿温病。其特点是身热不扬,即肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼手,午后热甚,热退不净、常兼胸闷泛恶,头身困重、便溏不爽,苔黄腻,脉濡数等症。因湿性粘腻,湿遏热伏,热难透达于表,故身热不扬。又因午后属阴,湿为阴邪,当旺于阴分,故发热以午后为甚。
(3) 阴虚潮热:多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热,热势较低(一般体温不超过38℃), 或者自我感觉发热而体温并不高,并见五心烦热,甚或骨蒸发热,常兼两颧潮红,盗汗,舌红少津,少苔,脉细数。病由阴虚不能制阳,虚阳外浮而发热,又因午后及夜间本当阴气渐盛,但阴虚不能制阳,故午后或夜间热盛。阴虚潮热多见于慢性衰弱性疾病,如肺痨病、虚劳病等。
3.低热
病人发热不高(体温在38℃以下),或自觉发热而体温正常者,均为低热。根据病程的新久,低热可分以为下两种:
(1) 新病低热:骤然起病,发热轻微。多见于外感风热、燥热或风湿热痹初期,受邪较轻微,或机体抗邪能力较弱,故而起病虽急,但发热不重。
(2) 长朔低热:发热时间长,而热势始终不高,称为长期低热。临床又分为以下几种:
①阴虚发热:见阴虚潮热。
②气虚发热:长期低热,或时低时高,起伏变化,遇劳则甚,兼见神疲乏力,少气懒言,自汗,面色晄白,食少便溏,舌淡,脉细弱等症,称为气虚发热。
气虚发热的埋论,来葆于李东垣的《脾胃论》,其病机较为复杂,且争议较大,以下几种说法可资参考:
脾胃气虚,阴火上冲:脾胃气虚,谷气下流,蕴为湿热,促使下焦阴火即少阴之火上冲而发热。
气虚外感,正邪柜搏:素体气虚,卫外失固,感受外邪,正邪相搏而致发热。
脾胃气虚,营血亏虚:脾胃乃气血生化之源,脾胃虚弱,运化失司,不能生养营血,血虚而引起发热。
阳损及阴,阴虚生热:素体阳虚,脾土失温,生化失常,阴液生化不足致阴虚,阴虚生内热则发热。
③小儿夏季热:亦称疰夏。在炎夏季节,小儿长期低热不已,亦可出现高热,兼见烦躁,口渴,无汗,多尿等症,至秋凉时不治自愈,好发于体弱儿童。多因小儿体质气阴不足,不能适应夏季炎热气候所致。
④温病后期低热:表现为身发低热,手足心热甚于手足背,兼见口干舌燥,神疲乏力,舌红少苔,脉细数。是温病后期,病邪虽去,阴津耗损尚未恢复所致。
⑤淤血发热:常见于午后或夜间发热,或自觉身体某一局部发热,兼见口干,但欲漱水不欲咽,舌质青紫或有瘀斑,脉涩而迟缓等。血本属阴,瘀血乃病在阴分,故发热多见于午后或夜间。
(四) 寒热往来
病人恶寒与发热交替发作,谓之寒热往来,它是半表半里证的重要特征,外邪入侵,邪气停留于半表半里之间,邪正分争,互为进退,正衰邪进则寒,正盛邪退则热。根据寒热出现的时间和规律,临床常有下述三种情况:
1.寒热往来无定时
即恶寒与发热交替发作,无一定时间规律,并伴有口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,不欲饮食,脉弦等症,此为《伤寒论》的少阳证。少阳为半表半里之间,邪正相争,时有进退,故为寒热往来无定时。
2. 寒热往来有定时
多为寒战与壮热交替发作,有明显的时间规律性,一日一发或二三日一发,多为疟疾病,常兼有头痛欲裂,口渴引饮,并且先寒战后发热,继而大汗,汗后热退如常人,反复发作,经久不愈。此为疟邪入侵人体,伏于半表半里的膜原部位,因而出现寒热交替发作。
3.经期寒热往来
妇女月经期间,出现寒热往来,经水时来时断,伴有胸胁满闷或神志异常,此为《伤寒论》的热入血室证。由于经期感受外邪,邪热乘虚内陷血室,血热互结,影响了少阳三焦气机的正常运转,故见寒热往来。
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