中西医结合治疗挤压综合征(3)

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刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院

2010年9月10日五诊:患者服药后于9月7日全天尿量约2210ml,复查血常规示:血红蛋白96g/L,再无进行性下降;血小板70×109/L,逐渐升高;肌酐255.2mol/L,尿素氮32.86mmo1/L;大便成形250克,呈黄褐色,患者肾功能较前明显好转。9日全天尿量750ml,体温波动于38.0℃左右,无汗,咳嗽,咳痰,呈泡沫状,味咸,双肺闻及湿性罗音,颜面及四肢发绀、轻度水肿,腹胀,大便秘结。舌质红,苔白,脉浮数。处方:麻黄10克,杏仁10克,生石膏30克,制半夏10克,茯苓30克,泽泻20克,猪苓20克,焦枳实10克,厚朴10克,芒硝6克,豆蔻10克,炒薏苡仁30克,西洋参20克,木香6克,肉桂3克,生甘草10克。2剂,煎服法同前。

按:《金匮要略·水气病脉症并治》第18条曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”发汗、利小便实即《内经》“开鬼门,洁净府”治法的具体体现。卫气开合之职失司,肺气闭郁,郁而化热,故无汗,发热,咳嗽,因脾肾阳虚,故咳吐白色泡沫痰,味咸,故以麻黄、杏仁、甘草为基础,宣肺利水,畅达气机,复肺之宣降功能;石膏清郁结之肺热;肉桂温肾阳,引火归元;茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁利水消肿以助化膀胱之气;焦枳实、厚朴、芒硝可视为弱化之大承气汤泻下热结以通腑、宽满,所谓“其下者,引而竭之”;半夏、豆蔻运脾以增脾主运化水谷、水液之功;木香畅达气机,气行则水行;西洋参益气生津扶正,且防麻黄发汗太过。中医治病处处为邪气找出路,“因势利导”、“就近驱邪”为两大驱邪原则,发汗、利小便、通大便为其具体体现。

2010年9月13日六诊:患者服药一剂后体温降至36.5℃,咳嗽、咳痰明显缓解,肺部湿性罗音明显减弱,腹胀缓解,尿量750ml,黄色稀便100克;9月11日尿量增至1050ml,体温波动于37.0℃左右,黄色稀便200克;9月13日,咳嗽、咳痰消失,肺部湿性罗音消失,体温正常,尿量710ml,黄色稀便250克。复查血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板接近正常;血生化示:肌酐175.5mol/L,尿素氮21.63mmol/L。现患者左下肢仍肿胀、皮温增高,足背动脉可触及,12日清创发现新生肉芽组织生长良好,同时清除掉大量坏死肌肉组织。舌质淡,体胖大,质瘀,苔白腻,脉芤。处方:生黄芪60克,当归20克,炒白芍20克,红参20克,茯苓30克,猪苓30克,泽泻20克,车前子20克,肉桂3克,豆蔻克,厚朴10克,香附10克,升麻10克,大腹皮10克,煅龙骨30克,焦麦芽30克,炙甘草10克。2剂,煎服法同前。

按:朱丹溪《落石出》曰:“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不涩赤,此属阴水。”故仍以红参、黄芪、甘草补肺气,茯苓、豆蔻健脾,焦麦芽消导行气,使肺之宣化之气足而水道通;肉桂温肾阳助气化,水从下窍自出,加之茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿,大腹皮、香附使气行则水亦行;水病及血,故以当归、白芍活血化瘀;生黄芪、升麻提脓拔毒,托疮生肌,煅龙骨敛疮生肌,促进新生肉芽组织生长。

2010年9月16日七诊:患者于15日下午因左下肢胫前动脉反复出血、血行严重障碍,截肢治疗,新生肉芽组织生长良好,无酸臭味。患者术后全天尿量约240ml,体温最高达38.7℃,汗出,腹胀如鼓,大便先干后溏,约200ml。西医给予抗感染、物理降温、促胃肠动力药及通便等治疗后,体温、腹胀未见明显改善。患者诉腹胀难忍,偶尔矢气觉舒,寒热往来,汗出,口苦,恶心,口干不欲饮,无食欲,食后腹胀显著,舌质淡,散在朱砂点,舌两侧瘀暗,舌苔薄黄,舌体胖大少津,脉弦。处方:柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,红参10克,当归20克,炒白芍30克,厚朴10克,豆蔻10克,大腹皮10克,茯苓30克,车前子20克,焦枳实10克,木香10克,桂枝3克,炒白术10克,生姜15克,生甘草10克。2剂,煎服法同前。

按:《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”病机为脾虚气滞,虚实夹杂。治疗上纯补则气更聚,纯消则更伤气,故古人有“三虚七实”、“三补七消”之说,以半夏、厚朴、生姜辛开苦降,宽中除满;红参、甘草健脾益气复脾运化之职,此方标本兼治,重在治标,故不宜久服。患者寒热往来,汗出,口苦,口干不欲饮,脉浮弦,故以柴胡桂枝汤和解少阳,调和营卫。白术、茯苓、车前子、大腹皮健脾利水,且大腹皮可散水气,消胀满。豆蔻、木香、枳实加强运脾行气之功。气滞则血瘀,故以当归、炒白芍活血化瘀。

来源:中医世家必佑健康

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